Plano indenizará criança com TEA após negar tratamento fora da rede.

A juíza de Direito Adriana Cintra Coêlho, da 28ª vara Cível de Recife/PE, determinou que plano de saúde custeie tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada a criança com TEA, diante da inaptidão da rede própria para oferecer o atendimento necessário. A magistrada também fixou indenização de R$ 5 mil por danos morais, considerando a negativa de cobertura pela operadora.

Na ação, a paciente, representada por sua mãe, alegou que, embora realizasse tratamento na rede credenciada da operadora, não havia disponibilidade para a realização de todas as terapias prescritas.

Apresentando laudos médicos, comprovou a necessidade de acompanhamento especializado contínuo por equipe multidisciplinar, com uso dos métodos ABA, TEACCH, PROMPT, PECS, DHACA e integração sensorial. 

Entre os profissionais indicados estavam psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagoga, fisioterapeuta, musicoterapeuta e acompanhante terapêutico, com sessões previstas de forma periódica e por tempo indeterminado.

Assim, requereu que o plano fosse condenado a custear integralmente os honorários médicos e o tratamento com equipe multidisciplinar fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura.

Em defesa, a operadora de saúde afirmou que não houve negativa, que parte dos profissionais não está prevista no rol da ANS, e que a limitação de sessões e exclusão de cobertura fora do ambiente clínico estariam previstas contratualmente.

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domingo, 25 de maio de 2025